1

1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о расследовании несчастного случая (далее - Положение)
разработано на основе «Приказа Гособразования от 01.10.1990 N 639
О введении в действие Положения о расследовании и учете несчастных случаев с учащимися
и воспитанниками в системе Гособразования » и устанавливает единый порядок
расследования и учёта несчастных случаев, происшедших во время образовательного
процесса независимо от места его проведения, с воспитанниками Муниципального
дошкольного образовательного учреждения «Детский сад №9 комбинированного вида»
(далее - Учреждение).
1.2. Расследованию и учету подлежат несчастные случаи:
1.2.1. травмы, острые отравления, возникшие после воздействия вредных и опасных
факторов. Травмы из -за нанесения телесных повреждений другим лицом, поражения
молнией, повреждения в результате контакта с представителями фауны и флоры, а также
иные повреждения здоровья при авариях и стихийных бедствиях, происшедшие:
а) во время проведения занятий, спортивных, кружковых, вне садовских мероприятий,
других занятий (в перерывах между ними) в соответствии с учебными планами;
б) при проведении вне садовских и других мероприятий в выходные, праздничные
дни, если эти мероприятия осуществлялись под непосредственным руководством работника
детского сада (воспитателя, музыкального руководителя, инструктора по физической
культуре, педагог- психолога, и др.) или лица, назначенного приказом заведующего
Учреждения.
в) при проведении спортивных соревнований, тренировок, оздоровительных мероприятий.
экскурсий, походов, организованных Учреждением в установленном порядке;
г) во время перевозок воспитанников к месту проведения занятий и мероприятий и обратно,
а также при организованном следовании их на запланированное мероприятие на
общественном транспорте или пешком.
1.3. Несчастный случай, происшедший с воспитанником при обстоятельствах, указанных в
пункте 1.2 настоящего Положения, в том числе и при нарушении пострадавшим дисциплины,
подлежит расследованию и учету.
1.4. Несчастный случай, происшедший во время присмотра и ухода за детьми, а также во
время организации образовательного процесса, вызвавший у воспитанника, потерю
работоспособности (здоровья) не менее одного дня в соответствии с медицинским
заключением, оформляется актом формы Н-2. Все несчастные случаи, оформленные актом
формы Н-2, регистрируются в журнале «Регистрации несчастных случаев».
1.5. Администрация Учреждения обязана выдать родителям( законным представителям) акт
формы Н-2 о несчастном случае, оформленный на русском языке не позднее трех дней с
момента окончания по нему расследования.
1.6. Акт формы Н-2 подлежит хранению в архиве в течение 45 лет.

2

1.7. Ответственность за правильное и своевременное расследование и учет несчастных
случаев, составление акта формы Н-2. разработку и выполнение мероприятии по устранению
причин несчастного случая несет руководитель Учреждения, где произошел несчастный
случай.
1.8. Контроль за правильным и своевременным расследованием и учетом несчастных
случаев, происшедших во время образовательного процесса, а также выполнение
мероприятии по устранению причин, вызвавших несчастный случаи, осуществляет отдел
образования администрации города Комсомольска на Амуре.
1.9. В случае отказа администрацией детского сада в составлении акта формы Н-2, а также
при несогласии родителей (законных представителей) пострадавшего или другого с
содержанием акта формы Н-2 конфликт рассматривает отдел образования в срок не более
семи дней с момента подачи письменного заявления. Его решение является обязательным для
исполнения администрацией Учреждения. При необходимости
отдел образования, родитель (законный представитель) воспитанника запрашивает
заключение государственного инспектора труда, лечебно-профилактического учреждения об
установлении факта несчастного случая, его обстоятельств и причин, определении круга лиц,
допустивших нарушения правил по охране труда, стандартов безопасности труда.
Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю при конфликтной
ситуации является обязательным для исполнения администрацией Учреждения.
1.10. Медицинское учреждение, в которое доставлен (находится на излечении) воспитанник
Учреждения, пострадавший при несчастном случае, происшедшем во время образовательного
процесса, обязано по запросу руководителя Учреждения выдать медицинское заключение о
характере повреждения.
1.11. По окончании срока лечения пострадавшего (пострадавших) руководитель Учреждения
направляет в вышестоящий орган - отдел образования администрации города сообщение о
последствиях несчастного случая.
1.12. Ответственность за обеспечение безопасных условий образовательного процесса несет
заведующий Учреждением.
1.13. Лицо, проводящее занятие или мероприятие, несет персональную ответственность за
сохранность жизни и здоровья воспитанников.
1.14. Виновные в нарушении настоящего Положения, сокрытии происшедшего несчастного
случая, привлекаются к ответственности согласно действующему законодательству.
2. Расследование и учет несчастных случаев с воспитанниками.
2.1. О каждом несчастном случае, происшедшим с воспитанником педагог или очевидец
несчастного случая немедленно извещает непосредственного руководителя Учреждения или
дежурного администратора, который обязан: срочно организовать первую доврачебную
помощь пострадавшему и его доставку в медпункт или другое лечебное учреждение,
сообщить о происшедшем руководителю Учреждения, сохранить до расследования
обстановку места происшествия (если это не угрожает жизни и здоровью окружающих и не
приведет к аварии).
2.2. Заведующий Учреждением обязан немедленно принять меры к устранению причин,
вызвавших несчастный случай, сообщить о происшедшем несчастном случае в отдел
образования, родителям (законным представителям) пострадавшего и запросить заключение
из медицинского учреждения о характере и тяжести повреждения у пострадавшего.
2.3. Назначить комиссию по расследованию несчастного случая в составе: председатель
комиссии - представитель отдела образования.
члены комиссии - представитель администрации Учреждения, уполномоченный по ОТ и ТБ,
председатель профкома и сотрудник педагогического коллектива.
2.4. Комиссия по расследованию несчастного случая обязана:
2.4.1. В течение трех суток провести расследовании обстоятельств и причин несчастного
случая, выявить и опросить очевидцев и лиц, допустивших нарушения правил безопасности
жизнедеятельности, по возможности получить; объяснение от пострадавшего.
3. Перечень документов при регистрации несчастных случаев с воспитанниками.
1. Объяснительная записка педагогического работника.
2. Приказ заведующего о Учреждения о назначении комиссии по расследованию несчастного
3

случая.
3. Акт о несчастном случае по форме Н-2 в 4х экземплярах.
4. Объяснительные очевидцев происшествия.
5. Вносится запись в журнал регистрации несчастных случаев с воспитанниками.
6. Заполняется сообщение о последствиях несчастного случая с пострадавшим.
2.4.2. Составить акт о несчастном случае по форме Н-2 в 4-хэкземплярах, разработать
мероприятия по устранению причин несчастного случая и направить на согласование
отдел образования администрации города. К акту прилагаются объяснения очевидцев,
пострадавшего и другие документы, характеризующие состояние места происшествия
несчастного случая, наличие вредных и опасных факторов, медицинское заключение
и т.д.
2.5. Начальник отдела образования в течение суток после окончания расследования
утверждает 4экземпляра акта формы Н-2 и по одному направляет: в Учреждение, где
произошел несчастный случай, в архив отдела образования и родителям (законным
представителям) пострадавшего.
2.6. Несчастный случай, о котором не сообщили руководителю Учреждения или
последствия, от которого проявились не сразу, должен быть расследован в срок не более
месяца со дня подачи письменного заявления родителями (законного представителями)
пострадавшего. В этом случае вопрос о составлении акта по форме Н-2 решается после
всесторонней проверки заявления о происшедшем несчастном случае с учетом всех
обстоятельств, медицинского заключения о характере травмы, возможной причины ее
происхождения, показаний участников мероприятия и других доказательств. Получение
медицинского заключения возлагается на администрацию Учреждения.
2.7. Заведующий Учреждением незамедлительно принимает меры к устранению причин,
вызвавших несчастный случай.
2.8. Несчастный случай, происшедший во время проведения дальних походов, экскурсий,
(примечание п.2. 1 настоящего Положения), расследуется комиссией отдела образования, на
территории, которого произошел несчастный случай.
Материалы расследования, включая акт по форме Н-2,направляются в отдел образования по
месту нахождения Учреждения.
2.9. Все несчастные случаи, оформленные актом формы Н-2, регистрируются отделом
образования, в журнале.
3. Специальное расследование несчастных случаев.
3.1. Специальному расследованию подлежат:
-групповой несчастный случай, происшедший одновременно с двумя или более
пострадавшими, независимо от тяжести телесных повреждений:
-несчастный случай со смертельным исходом.
3.2. О групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом
руководитель Учреждения обязан немедленно сообщить:
- в отдел образования администрации города;
-родителям (законным представителям) пострадавшего;
-в прокуратуру по месту, где произошел несчастный случай;
-местным органам государственного надзора, если указанный несчастный случай произошел
на объектах, подконтрольных этим органам.
3.3. Специальное расследование группового несчастного случая и несчастного случая со
смертельным исходом проводится комиссии в составе:
председатель -заведующий Учреждением или его заместитель;
члены -заместитель заведующего по ВМР, уполномоченный по ОТ и ТБ, председатель
профкома.
3.4. Комиссия по специальному расследованию немедленно расследует несчастный случай, в
течение 10 дней составляет акт специального расследования по прилагаемой форме,
оформляет другие необходимые документы и материалы.
3.5. Материалы специального расследования должны включать:
-акт специального расследования с приложением к нему копии акта формы Н-2 на каждого
пострадавшего в отдельности, которые составляются в полном соответствии с выводами
4

комиссии, проводившей специальное расследование;
-планы, схемы и фотоснимки места происшествия;
-протоколы опросов, объяснения очевидцев несчастного случая и других причастных лиц, а
также должностных лиц, ответственных за соблюдение требований ГОСТов, норм и правил
по охране труда, распоряжение об образовании экспертной комиссии и другие распоряжения;
-выписку из журнала о проведении инструктажа;
-медицинское заключение о характере и тяжести повреждения, причиненного пострадавшему,
причинах его смерти;
-заключение экспертной комиссии (при необходимости) о причинах несчастного случая,
результаты лабораторных и других исследований, экспериментов, анализов и т.п.;
-выписки из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих меры,
обеспечивающие безопасные условия проведения образовательного процесса и
ответственных за это лиц.
3.6. По требованию комиссии по специальному расследованию администрация обязана: пригласить для участия в расследовании несчастного случая специалистов - экспертов, из
которых может создаваться экспертная комиссия;
-выполнить фотоснимки поврежденного объекта, места несчастного случая и предоставить
другие необходимые материалы;
-произвести технические расчеты, лабораторные исследования, испытания и др. работы; предоставить транспортные средства и средства связи, необходимые для расследования; обеспечить печатание, размножение в необходимом количестве материалов специального
расследования несчастного случая.
Примечание. Экспертная комиссия создается распоряжением председателя комиссии по
специальному расследованию. Вопросы, требующие экспертного заключения, и материал с
выводами экспертной комиссии оформляется письменно.
3.7. Расходы на проведение технических расчетов, лабораторных исследований, испытаний и
других работ приглашенными специалистами оплачивает У чреждение, где произошел
несчастный случай.
3.8. Председатель комиссии, проводившей специальное расследование несчастного случая, в
десятидневный срок после его окончания направляет материалы в прокуратуру по месту, где
произошел групповой несчастный случай со смертельным исходом. Копии акта специального
расследования, акта формы Н-2 (на каждого пострадавшего в отдельности) и приказа
заведующего Учреждением по данному несчастному случаю направляются в отдел
образования администрации города.
4. Расследование и учет несчастных случаев с работниками Учреждения.
Настоящее Положение о расследовании несчастного случая (далее - Положение) разработано
на основе Постановление Правительства РФ от 03.06.1995 N 558 «Об утверждении
Положения о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве».
4.1. Расследованию и учету подлежат несчастные случаи: травмы, острые
профессиональные заболевания и отравления, тепловые удары, ожоги, обморожения,
утопления, поражения молнией, повреждения в результате контакта с животными и
насекомыми, а также иные повреждения здоровья при стихийных бедствиях (землетрясениях,
оползнях, наводнениях, ураганах и др.), происшедшие: при выполнении трудовых
обязанностей (в том числе во время командировки), а также при совершении каких-либо
действий в интересах Учреждения, хотя бы и без поручения администрации; в пути на работу
или с работы на транспорте предприятия, сторонней организации, предоставившей его
согласно договору (заявке); на территории Учреждения или в ином месте работы в течение
рабочего времени, включая установленные перерывы; в течение времени, необходимого для
приведения в порядок орудий производства, одежды и т.п. перед началом или по окончании
работы; во время проведения субботника (воскресника), независимо от места его проведения,
оказания шефской помощи Учреждением; в рабочее время на общественном транспорте или
следования пешком с работником, чья деятельность связана с передвижением между
объектами обслуживания, а также следования к месту работы по заданию администрации; в
рабочее время на личном легковом транспорте, при наличии распоряжения администрации
5

Учреждения на право использования его для служебных поездок или по поручению
администрации; в рабочее время из-за нанесения телесных повреждений другим лицом либо
преднамеренного убийства работника при исполнении им трудовых обязанностей.
Примечание. Несчастные случаи, происшедшие с пассажирами на эскалаторах, фуникулерах,
пассажирских лифтах и пассажирских канатных дорогах во время их работы расследуются
и учитываются в порядке, установленном органами государственного надзора,
контролирующими указанные объекты, а также в соответствии с Положением о
расследовании непроизводственного травматизма, утвержденным постановлением
Секретариата ВЦСПС от 11 ноября 1988 года N 27-67.
4.1. Не подлежат учету случаи естественной смерти, самоубийства, а также травмы,
полученные пострадавшими при совершении ими преступлений.
4.2. Несчастный случай на производстве, вызвавший у работника потерю трудоспособности
не менее одного дня или необходимость его перевода на другую работу на один день и более
в соответствии с медицинским заключением, оформляется актом формы Н-1. Рабочие дни, на
которые пострадавший переведен на другую работу в связи с несчастным случаем,
указываются в пункте 15.1 акта формы Н-1.
4.3. Администрация предприятия обязана выдать пострадавшему или лицу,
представляющему его интересы, акт формы Н-1 о несчастном случае, оформленный на
русском языке, не позднее трех дней с момента окончания по нему расследования.
4.4. Ответственность за правильное и своевременное расследование и учет несчастных
случаев на производстве, составление актов формы Н-1, разработку и реализацию
мероприятий по устранению причин несчастного случая несет заведующий Учреждением.
4.5. Контроль за правильным и своевременным расследованием и учетом несчастных случаев
на производстве, а также выполнением мероприятий по устранению причин, вызвавших
несчастный случай, осуществляют: министерства, ведомства, вышестоящие хозяйственные
органы, профсоюзные комитеты предприятий, техническая инспекция труда, советы и
комитеты профсоюзов, органы государственного надзора на подконтрольных предприятиях
(объектах).
4.6. В случае отказа администрации Учреждения в составлении акта формы Н-1, а также при
несогласии пострадавшего или другого заинтересованного лица с содержанием акта формы
Н-1 конфликт рассматривает профсоюзный комитет предприятия в срок не более 7 дней с
момента подачи заявления. Его решение является обязательным для исполнения
администрацией Учреждения. При необходимости профсоюзный комитет запрашивает
заключение государственного инспектора труда, лечебно-профилактического учреждения об
установлении факта несчастного случая, его обстоятельств и причин, определения круга лиц,
допустивших нарушения правил по охране труда, стандартов безопасности труда.
Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю является
обязательным для исполнения администрацией и профсоюзным комитетом Учреждения.
4.7. В случаях выявления нарушений в правильности оформления акта формы Н-1,
технический (главный технический) инспектор труда, представитель органа государственного
надзора на подконтрольных предприятиях (объектах) имеют право потребовать от
руководства Учреждением его пересоставления.
4.8. Разногласия между администрацией Учреждения и государственным инспектором труда
разрешает: главный государственный инспектор труда по городу.
5. Расследование и учет несчастных случаев с сотрудниками.
5.1. О каждом несчастном случае на производстве пострадавший или очевидец в течение
смены должен сообщить непосредственному руководителю, который обязан:
• срочно организовать первую помощь пострадавшему и его доставку в лечебное
учреждение;
• сообщить о случившемся руководителю Учреждения;
• сохранить до начала работы комиссии по расследованию обстановку на рабочем месте
и состояние оборудования такими, какими они были в момент происшествия (если это
не угрожает жизни и здоровью окружающих работников и не приведет к аварии).
5.2. Лечебное учреждение в течение суток информирует руководителя и профсоюзный
6

комитет обслуживаемого предприятия о каждом несчастном случае с работающими,
обратившимися за помощью, в том числе о несчастных случаях, происшедших с
командированными и работниками сторонних организаций, производящими работы на
производственных объектах предприятия.
5.3 Комиссия в составе: заведующего Учреждением, уполномоченного по ОТ и ТБ,
председателя профсоюза Учреждения, сотрудника Учреждения в течение трех суток провести
расследование обстоятельств и причин несчастного случая, выявить и опросить очевидцев и
лиц, допустивших нарушения правил по охране труда, стандартов безопасности труда, по
возможности получить объяснение от пострадавшего. Составить акт формы Н-1 в четырех
экземплярах, в котором указать причины несчастного случая и мероприятия по его
предупреждению и направить акты руководителю Учреждения для утверждения. К акту
формы Н-1 прилагаются объяснения очевидцев, пострадавшего, планы, схемы и другие
документы, характеризующие состояние рабочего места (машины, оборудования, установки),
наличие опасных и вредных производственных факторов, медицинского заключения и т.д.
5.4. Все несчастные случаи, оформленные актом формы Н-1, регистрируются на Учреждении
в «журнале учета несчастных случаев на производстве».
5.5. Руководитель Учреждения незамедлительно принимает меры к устранению причин,
вызвавших несчастный случай на производстве, в течение трех суток после окончания
расследования утверждает четыре экземпляра акта формы Н-1.
Акт формы Н-1 с материалами расследования, подлежит хранению в течение 45 лет на
предприятии, где взят на учет несчастный случай. Акты формы Н-1 и их копии, направленные
в другие инстанции, хранятся до минования надобности и выполнения всех намеченных в них
мероприятий.
5.6. По окончании временной нетрудоспособности пострадавшего руководитель Учреждения
заполняет пункт 15 акта формы Н-1 о последствиях несчастного случая и направляет
сообщение об этом: профсоюзному комитету, уполномоченному по ОТ и ТБ, инспектору
труда.
5.7. Несчастный случай, о котором пострадавший или очевидец не сообщили администрации
Учреждения в течение рабочей смены или от которого потеря трудоспособности наступила не
сразу, расследуется по заявлению пострадавшего или лица, представляющего его интересы, в
срок не более месяца со дня подачи заявления. Вопрос о составлении акта формы Н-1
решается после всесторонней проверки заявления о несчастном случае с учетом всех
обстоятельств, показаний очевидцев и других доказательств.
5.8. Несчастный случай, происшедший на предприятии с работником, направленным другой
организацией для выполнения ее задания либо для исполнения служебных обязанностей,
расследуется комиссией, создаваемой администрацией предприятия, где произошел
несчастный случай, как правило, с участием представителя организации, работником которой
является пострадавший. В пункте 3 акта формы Н-1 указывается наименование организации,
которая направила работника. Несчастный случай учитывается организацией, работником
которой является пострадавший.
Примечание. В системе органов государственного надзора учет несчастного случая с
работником другого предприятия производится тем органом, которому подконтрольно
предприятие или объект, где произошел несчастный случай.
5.9. Предприятие, где произошел несчастный случай, один экземпляр утвержденного акта
формы Н-1 оставляет у себя для устранения причин несчастного случая, другие три
экземпляра утвержденного акта формы Н-1 направляет в организацию, работником которой
является пострадавший, для учета, хранения и вручения адресатам, указанным в пункте 2.3.
5.10. Несчастный случай, происшедший с работником, временно переведенным
администрацией предприятия на работу в другую организацию либо выполнявшим работы по
совместительству, расследуется и учитывается этой организацией.
5.11. Несчастный случай, происшедший с работником предприятия, производящего работы
на выделенном участке другого предприятия, расследуется и учитывается предприятием,
ведущим работы.

7

6. Специальное расследование несчастных случаев с сотрудниками Учреждения.
6.1. Специальному расследованию подлежат:
• групповой несчастный случай, происшедший одновременно с двумя или более
работниками, независимо от тяжести телесных повреждений;
• несчастный случай со смертельным исходом.
6.2. О групповом несчастном случае руководитель Учреждения в течение суток обязан
сообщить:
• государственному инспектору труда;
• отдел образования администрации города;
• в прокуратуру по месту, где произошел несчастный случай;
6.3 Специальное расследование группового несчастного случая и несчастного случая со
смертельным исходом проводится комиссией в составе: председателя - государственный
инспектора труда;
членов - представителя отдела образования, руководителя Учреждения, председателя
профсоюзного комитета Учреждения.
6.4. Акт формы Н-1 по групповым несчастным случаям, случаям со смертельным исходом
оформляется в течение суток после составления акта специального расследования в полном
соответствии с выводами комиссии. Инспектор труда дает заключение в тех случаях, когда он
не принимал участия или не возглавлял комиссию, проводившую специальное расследование,
и не согласен с ее выводами, а также в других случаях, когда он сочтет это необходимым.
6.5. В исключительных случаях специальное расследование может быть проведено без
участия государственного инспектора труда под председательством одного из специалистов
отдела образования администрации города.
6.6. Специальное расследование группового несчастного случая, при котором погибло 2-4
человека, проводится комиссией в составе:
• председателя - государственного инспектора труда;
• членов - одного из специалистов отдела образования, руководителя Учреждения,
председателя профсоюзного комитета Учреждения.
6.7. Комиссия по специальному расследованию в течение 10 дней расследует несчастный
случай и составляет акт специального расследования, оформляет материалы.
6.8. По требованию комиссии по специальному расследованию администрация Учреждения
обязана:
• пригласить для участия в расследовании несчастного случая специалистов-экспертов,
из которых может создаваться экспертная комиссия;
• произвести технические расчеты, лабораторные исследования, испытания и другие
работы;
• выполнить фотоснимки поврежденного объекта, места несчастного случая и
предоставить другие необходимые материалы;
• предоставить транспорт и средства связи, необходимые для расследования;
• обеспечить печатание, размножение в необходимом количестве материалов
специального расследования несчастного случая.
• Расходы на проведение технических расчетов, лабораторных исследований,
испытаний и других работ приглашенными специалистами оплачивает предприятие,
где произошел несчастный случай.
6.9.Члены комиссии имеют право в ходе расследования получать письменные и устные
объяснения от руководителя Учреждения, очевидцев и других лиц.
Примечание. Экспертная комиссия создается распоряжением председателя комиссии по
специальному расследованию. Вопросы, требующие экспертного заключения, и материалы с
выводами экспертной комиссии оформляются письменно.
6.10. Материалы специального расследования должны включать:
• акт специального расследования с приложением к нему копии акта формы Н-1 на
каждого пострадавшего в отдельности;
• планы, схемы (эскизы) и фотоснимки места происшествия;
8

•

протоколы опросов, объяснения очевидцев несчастного случая и других причастных
лиц, а также должностных лиц, ответственных за соблюдение требований ГОСТов,
стандартов ССБТ, норм и правил по охране труда, распоряжение об образовании
экспертной комиссии и другие распоряжения;
• сведения о прохождении пострадавшим обучения и инструктирования;
• медицинское заключение о характере и тяжести повреждения, причиненного
пострадавшему, причинах его смерти;
• заключение экспертной комиссии (при необходимости) о причинах несчастного
случая, результаты лабораторных и других исследований, экспериментов, анализов и
т.п.;
• справку о материальном ущербе в связи с аварией;
• приказ органа государственного надзора об образовании комиссии специального
расследования;
• выписки из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих
меры, обеспечивающие безопасные условия труда, и ответственных за это лиц;
• предписания инспектора труда, представителя органа государственного надзора об
устранении выявленных нарушений правил по охране труда на предприятии (цехе,
участке).
В случаях необходимости к указанному перечню прилагаются копии: заключения
государственного инспектора труда, особых мнений членов комиссии специального
расследования
6.11. Государственный инспектор труда в 10дневный срок после окончания специального
расследования направляет материалы в прокуратуру по месту, где произошел групповой
несчастный случай или несчастный случай со смертельным исходом.
6.12. Копии акта специального расследования, акта формы Н-1 (на каждого пострадавшего в
отдельности) и приказа Учреждения по данному несчастному случаю направляются также:
отдел образования администрации города.
6.13. Инспектор (начальник, руководитель) органа государственного надзора, проводивший
специальное расследование несчастного случая со смертельным исходом на подконтрольном
объекте, направляет копии акта специального расследования, акта формы Н-1 и приказа
предприятия по данному несчастному случаю в соответствующие вышестоящие инстанции в
порядке, установленном органом государственного надзора.
6.12. Руководитель Учреждения обязан рассмотреть материалы специального расследования
несчастного случая, издать приказ (распоряжение) о выполнении предложенных комиссией
мероприятий об устранении причин, приведших к несчастному случаю, и наказанию лиц,
допустивших нарушения требований охраны труда.
6.13. О выполнении предложенных комиссией специального расследования мероприятий
руководитель Учреждения письменно сообщает государственному инспектору труда.
7. Отчетность о несчастных случаях и анализ причин их возникновения.
7.1. На основании актов формы Н-1 администрация Учреждения составляет отчет о
пострадавших при несчастных случаях и представляет его в установленном порядке в
соответствующие организации.
7.2. Если у пострадавшего в период временной нетрудоспособности, явившейся следствием
несчастного случая, наступила смерть, то руководитель Учреждения в течение суток обязан
сообщить об этом государственному инспектору труда и в отдел образования администрации
города. Специальное расследование по данному несчастному случаю необходимо провести в
10-дневный срок, если оно до этого не проводилось. Учет данного несчастного случая вести с
момента наступления смерти.
7.3. Руководитель Учреждения обязан обеспечить анализ причин несчастных случаев,
рассмотрение их на заседаниях Общего собрания трудового коллектива, Управляющего
совета, Совета родителей (законных представителей) воспитанников Учреждения, разработку
и осуществление мероприятий по профилактике травматизма.
7.4. Профсоюзный комитет Учреждения заслушивает сообщения и доклады руководителя о
мерах, принимаемых по устранению причин несчастных случаев, осуществляет контроль за
9

выполнением профилактических мероприятий. Несчастные случаи рассматриваются на
заседании профсоюзного комитета Учреждения. В заседаниях профсоюзного комитета
Учреждения в случаях необходимости участвуют представители органов государственного
надзора.
7.5. Виновные в нарушении настоящего Положения привлекаются к ответственности
согласно действующему законодательству.

10

Форма 1
Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом)
1. ____________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/
_____________________________________________________________________
код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения
_____________________________________________________________________
и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица,
____________________________________________________________________
его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2. ____________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа1 2 3,
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
произошел несчастный случай)
3. ______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус**
5.______________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
_________________________________________________________________
пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях
______________________________________________________________
указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6. ________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время
передачи извещения)
7. _________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
извещения).

*Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и
организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по
телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
*При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с
установленной классификацией.

11

Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"
"
200 г.
Печать
Акт N __
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая________________________________
_______________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший __________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ве___________________________________________________________________
домственная и отраслевая принадлежность/код основного вида экономической
_____________________________________________________________________
деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя-физического лица)
Наименование структурного подразделения ______________________________
_____________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ___________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________________________________________
пол (мужской, женский) ______________________________________________
дата рождения ______________________________________________________
профессиональный статус ____________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________

12

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с " _" _______________ 200_ г. по "___ " ____________ 200_ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с " _ " __________________ 200_ г. по
" "
200 г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _____________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай _____________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в
протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____
_____________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование,
ИНН)_______________________*;
8. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц,
связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в
ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ______________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________
13

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _________________________________________________________
______________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на
нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
___________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
______________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_______________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_______________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_____________________________________________________________________
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_______________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки *
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14

Подписи лиц,проводивших
Расследование несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, дата)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не
проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется

15

Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"
"
200 г.
Печать
Акт N __
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
______________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший _____________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ______________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________
дата рождения _____________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _______________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай _________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием

16

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда___________________*;
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
__________________________________*;
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
__________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц,
связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные
в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения __________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования,
проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ____________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая _______________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
______________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_______________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_____________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся
причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при
установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень
его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)

17

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц,проводивших
Расследование несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, дата)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не
проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась", пункт 6.2 не заполняется

18

Форма 4

Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование _______________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего " _ " ________ 200_ г. в ___ час. __ мин.
___________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
_____________________________________________________________________
отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по
ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной
власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с " _ " _________ 200_ г. по " __ " ______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
семьи, находящихся на иждивении
пострадавшего)

19

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с " _ " ________ 200_ г. по " __ " __________ 200_ г.
________________________________________________________________________
(если не проводилась-указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с " _ " __________________ 200_ г. по
"__" _________ 200_ г. _______________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _____________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_____________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на
сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному
случаю________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

20

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
__________________________________________________________________________________*

4. Обстоятельства несчастного случая

_______________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
____________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
__________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_______________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _____________________________
(указать основную и сопутствующие
___________________________________________________________________________
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, явившихся причинами несчастного случая: __________________________
(фамилии, инициалы,
____________________________________________________________________________
должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
______________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_____________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

21

несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении
________________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень
его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
______________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
______________________________________________________________________________
квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях
________________________________________________________________________________
расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
_____________________________________________________________________________
организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября
________________________________________________________________________________
2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы
работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _______
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования: _______________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
__________
(фамилии, инициалы, дата)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям
труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не
заполняется

22

Форма 5

Заключение
государственного инспектора труда
по несчастному случаю ______________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему " _ " _________ 200_ г. в ___ час. ___ мин.
с __________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
___________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность/код основного
____________________________________________________________________
вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
Мною ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ____________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
_______________________________________________________________________
органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
_______________________________________________________________________
других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ________
(указываются причины и основания проведения
расследования) Заключение составлено по материалам расследования,
проведенного ___________________________________________________
______________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________
пол (мужской, женский) _________________________________________
дата рождения __________________________________________________
профессиональный статус ________________________________________
профессия (должность) __________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___
23

_________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с " _ " _________ 200_ г. по "__ " _________ 200_ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с " _ " __________________ 200_ г. по
"__" _________ 200_ г. _______________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _____________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
Случай____________________________ _________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: _______
__________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1 Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда___________________*;
3.2 Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
__________________ *;

24

4 Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
____________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
______________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_____________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_____________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
________________________________________________________________________________
в ходе расследования)
5 Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ___________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ___________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации ____________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
______________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
____________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_____________________________________________________________________

25

актов, локальных нормативных актов)
Ответственными
лицами
за
допущенные
нарушения
требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
______________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
__________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
__________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________

____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

___________________________________________________________________
печать/именной штамп)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда)
не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется

26

Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
____________________________ "__" ___________________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ____ час. _ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом ______________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
________________________________ от " ____ " _____________ 200_ г. N _
лица либо наименование организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего
опрос)
в помещении ___________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2) дата рождения ______________________________________________________
3) место рождения _____________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ________________________________
телефон _______________________________________________________________
5) гражданство ________________________________________________________
6) образование ________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ___________________________________
8) место работы или учебы _____________________________________________
9) профессия, должность _______________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________
(процессуальное положение, фамилии,
________________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
____________________________________________________________________________
27
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств___________

______________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___ " ____________ 200_ г. с
______________________________________________ , могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
_______________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
______________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц ______________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________ Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

28

Протокол составлен __________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

29

30

Форма 7
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
” ”
200 г.
с __________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
____________________________ "__" ___________________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом ________________________________
(фамилия, инициалы работодателя _________________________________________ от "__" _______ 200_ г. N ____,
физического лица либо наименование организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
___________________________________________________________________________
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование
___________________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ___________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_____________________________________________________________________________
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
______________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
____________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра ____________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного

31

случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ___
_______________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
____________________________________________________________________________
средства и другого оборудования)
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*;
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*•
___________________ *;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
__________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
__________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший _______________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
_________________________________________________________________________
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным
_________________________________________________________________________
требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние___________________
7) состояние освещенности и температуры_____________________________________
_____________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) __________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются ____________________________________

32

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц ______________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ___________________________
(поступили, не попоступили) Содержание
заявлений:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

______________________________________________________________________(подп
иси, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу __________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась",
пункт 2.2 не заполняется

33

Форма 8

Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший _
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)___________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
____________________________________________________________________________
инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные
___________________________________________________________________________
индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам
____________________________________________________________________________
проведения специальной оценки условий труда)
_______________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N _____ , утвержденным " " __________ 200_ г. __________
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
______________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
____________________________________________________________________________
судебно-медицинской экспертизы)

34

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _ дней.
Освобожден от работы с " _ "____________ 200_ г. по " __ " _________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) _____________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве ______________________________________________________ руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда ______________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего)_______________________________
________________________________________________________________________
(дата и номер приказа
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ____________
(дата,
____________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

___________________________________________________________________
несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
____________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
___________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
______________________________________________________________________

35

предписании государственного инспектора труда и других документах,
принятых по результатам
расследования)__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) ________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата

36

Форма 9
Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве*
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его
регистрационные данные)
N Дата и Ф И О . Профес Место, Индиви
Вид Описан N акта Последс Принят
п/ время постра
сия где
дуа происш ие
ые
формы твия
п несчаст дав (должно произо льного
ест- обстоя Н-1 (Н- несчастн меры по
ного шего,
сть) шел
номера
вия, тельств, 1ПС) о ого
устране
случая
год пострад несчаст рабочег привед при
случая
нию
несчаст
рожден
ав- ный
о
шего которы
(количес
причин
ном
ия,
шего случай места4
к
х
несчаст
случае тво
общий
(структ
несчаст произо
дней
но- го
на
ур
стаж
но шел
произв нетрудос случая
ное
работы
му несчаст одс- тве поподразд
случаю ный
и дата собност
еслучай
его и,
ление)
утверж инвалид
де- ный,
ния смертель
ный
исход)
1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10

Примечание **Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям
труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации
в течение 45 лет.

37

Форма Н-2
Направляется по одному экземпляру:
УТВЕРЖДАЮ

1 .В учреждение (подразделение), где произошел
несчастный случай.

Руководитель
(полное наименование органа управления образованием,
высшего или среднего специального учебного заведения)

(фамилия, имя, отчество)
(подпись)

2. В архив органа управления образованием (высшего или
среднего специального учебного заведения)

3. Инспектору по охране труда и здоровья
4. Пострадавшему (его родителям интересы

(дата)

AKT № __
о несчастном случае с учащимся (воспитанником)
учреждения системы образования
(составляется в 4-х экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел
несчастный случай ___________________________________
2. Адрес учреждения_________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________
4. Пол: женщина, мужчина (подчеркнуть) _______________
5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________
6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается
пострадавший) ____________________________________________
7. Место происшествия несчастного случая _____________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя
мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный
случай _________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж ____________________________________
(дата проведения)
инструктаж на рабочем месте __________________________
(дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в _ часов ___ числа __ месяца ___ года
11. Вид происшествия ________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая
13. Причины несчастного случая _______________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

38

№
№

Срок
испол ель

Наименование
мероприятия

Исполнит

Отметка о
выполнении

нения
п
15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности
(статьи, параграфы, пункты законоположений,
нормативных документов, нарушенных ими)
16.Очевидцынесчастного случая __________________________
Акт составлен в _ часов ___ числа ____ месяца ____ года
Председатель комиссии (должность)
(подпись, расшифровка
подписи) Члены комиссии (должности) __________________
(подпись, расшифровка подписи)
17. Последствия несчастного случая
Диагноз по Освобожден от учебы
Число дней
справке из
(посещения учреждения)
непосещения
лечебного
с
по
учреждения
учреждения
2001г
(в рабочих днях)
17.1.Исход несчастного случая
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I ,II, III группы, умер)
Руководитель учреждения
(подразделения)
__________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
« ____»___________________

39

Приложение № 2
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с учащейся молодежью и воспитанниками системы
образования от 01.10.90 № 639
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с учащимися (воспитанниками)
№ Дата
пп и
время
несча
стног
о
случа
я

Фамили Класс
я, имя,
отчество групп
пострада а
вшего

Место
несчастно
го случая
(аудитори
я,
лаборатор
ия, класс,
мастерска
я,

Вид
происше
ствия,
приведш
его к
несчастн
ому
случаю
на

предприя произво
тие,
дстве
внешколь
ное
учрежден
ие, место
проведен
ия
мероприя
тий и др.)

Кратки
е
обстоя
тельств
аи
причин
ы
несчас
тного

Дата
соста
влени
яи№
акта
форм
ы Н-1

Последс Принят
твия
ые меры
несчастн
ого
случая

случая

40

Приложение № 3
к Положению о расследовании и учете несчастных
случаев с учащейся молодежью и воспитанниками
системы образования
от 01.10.90 № 639
Сообщение о последствиях несчастного случая
с пострадавшим __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
обучающимся (воспитывающимся) _________________
(учреждение, класс, группа)
но акту формы Н-2 № _ от __ 200 __ г.
Последствия несчастного случая (по пункту 17 акта формы Н-2): пострадавший
выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер (нужное подчеркнуть).
Руководитель учреждения ______________________
(подпись, расшифровка подписи)

Приложение № 4
к Положению о расследовании и учете несчастных
случаев с учащейся молодежью и воспитанниками
системы образования
от 01.10.90 №639
Схема СООБЩЕНИЯ о групповом несчастном случае, несчастном случае со
смертельным исходом
(вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при
которых произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).
5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и
передавшего сообщение.
'В случаях, предусмотренных п.2.9 настоящего Положения, в сообщениях указывается
акт по форме Н-1.

41

Приложение № 5
к Положению о расследовании и учете
несчастных случаев с учащейся молодежью
и воспитанниками системы образования
от 01.10.90 № 639
АКТ
специального расследования несчастного случая
(группового со смертельным исходом) происшедшего " _" ____ 200_ г. в ____ час.
___ мин.
(фамилия, имя, отчество пострадавших, группа, наименование учреждения,
вышестоящего органа управления образованием)
Комиссия, назначенная __________________________________
(приказ руководителя органа
управления образованием 2 и 3 уровней управления', ректора вуза)
в составе председателя __________________________________
(должность, место работы)
и членов комиссии______________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая
должность, место работы)
с участием приглашенных специалистов ___________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "_"____ по "_" ____ 200_ г. специальное расследование и
составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) ________________
(Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреждения, время прохождения
обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).
II. Обстоятельства
несчастного
случая.
несчастный
случай
с__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай,
указать какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать
действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить
последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с
пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и
меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая.
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного
случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность
оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведение учебновоспитательного процесса); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде,
должностных инструкций по безопасному проведению работ, мероприятий нарушены (дать
ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения

42

государственных стандартов; указать, какие опасные и вредные факторы превышали
допустимые нормы или уровни.
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая. Мероприятия,
предложенные комиссией, могут быть изложены в предлагаемой форме.
Наименование
Сроки исполнения
Исполнитель мероприятия
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушение правил охраны труда и
техники безопасности. В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и
техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые
привели к несчастному случаю, указать статьи, параграфы, пункты законоположений,
нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных
документов, не соблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов
расследования в соответствии с п.3.5 Положения.
Председатель комиссии
(подпись, дата)
Члены комиссии
(подпись, дата)

43